Республиканская контрольно- аналитическая лаборатория РУП «Центр экспертиз и испытаний в здравоохранении»	

ЗАЯВЛЕНИЕ
№____ от  ___________2023

______________________________________________________________________________________________________________________ 
наименование юридического лица, адрес (место отбора)
В соответствии с пунктом 3.4 Указа Президента Республики Беларусь от 31.12.2019 №499 «Об обращении лекарственных средств» просит провести отбор образцов лекарственных препаратов (фармацевтических субстанций) для проведения контроля качества лекарственных препаратов (фармацевтических субстанций) в соответствии с требованиями Государственной фармакопеи Республики Беларусь II, #5.17.10 (либо ФЕАЭС 2.1.7.1) и главы 4 постановления Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 01.03.2010 № 20 «О проведении контроля качества лекарственных средств до поступления в реализацию, а также лекарственных средств, находящихся в обращении на территории Республики Беларусь (в редакции постановлений № 71 от 14.08.2020 и № 26 от 30.06.2021) (далее – Постановления) для проведения контроля качества лекарственных препаратов (фармацевтических субстанций) по показателям качества в соответствии с пунктом ____ Постановления:

№	Наименование поставщика страна	Название лекарственного средства, лекарственная форма, доза, количество доз в упаковке
	Наименование производителя лекарственного средства, страна	Номер серии (партии)	Дата производства	Единица измерения	Размер серии (партии) или части серии (партии) лекарственного средства	Количество групповых упаковок	Цена 1 упаковки лекарственного средства	Температура перевозки, 0С	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	

______________________							__________________
(должность представителя Заказчика)		(подпись, печать)		                                           (расшифровка подписи)